• P1

  • P2

 

 

 

 



اسلايد مديريت خطر

مدیریت خطر Risk Management


برخورد نظام مند با خطاهای پزشکی :

موسسه ملی پزشکی آمریکا اعلام کرده است که از هر 500 نفری که در یکی از بیمارستانهای آمریکا بستری می شوند 1 نفر به علت خطاهای پزشکی کشته می شود در حالیکه احتمال کشته شدن در خطوط هوایی این کشور 1 تا 8 میلیون پرواز است از سوی دیگر هزینه ای که خطاهایی پزشکی برسیستم تحمیل می کند بسیار سنگبن است موسسه پزشکی امریکا در جولای 2007 برآورد نموده استکه خطاهای پزشکی سالیانه حدود 6/37 بیلیون دلار هزینه برای نظام سلامت این کشور در برداشته که حدود 17 بیلیون دلار آن مربوط به خطاهای قابل پیشگیری بوده است. از گذشته همواره تمرکز بر یافتن پزشک یا هر ارائه دهنده خدمتی بوده که اشتباه به دست وی اتفاق افتاده است اما رویکرد پذیرفته شده در حاکمیت بالینی برخورد سیستماتیک باایننوع خطاها و ریشه یابی آنها در سیستم است چرا که تا زمانی که سیستم اصلاح نگردد و امکان وقوع خطا به صفر رسانده نشود، خطاها توسط افراد مختلف تکرار خواهند شد و این شیوه از طریق ارزیابی نظام مند حوادث بازبینی آنها و سپس جستجوی روشهایی برای جلوگیری از وقوع مجدد آنها از احتمال بروز خطاها و خطرات ناشی از آنها کاسته می شود

 

 

مراحل فرآیند مدیریت خطا :

 

  1. شرح حال و معاینه که باید شامل بررسی جزئیاتی درمورد سازمان وکارکنان باشد.
  2. دریافت اطلاعات محرمانه سیستم های گزارش دهی خطاها جزئیات حوادث ناگوار و موارد نزدیک به خطا و مشاهده سیستماتیک فعالیت های گروهی
  3. مقابله با عوامل مخفی شناسایی شده ،تغییر محیط شغلی و سازمانی ،تهیه دستورالعمل های اجرایی استاندارد و پایه ریزی یک سیستم شناسایی خطای غیر تنبیهی
  4. اجرای دوره های آموزشی در کار گروهی شناخت خطاها و محدودیت های عملکردی افراد
  5. تقویت روابط بین فردی و مهارت های تکنیکی
  6. تداوم مدیریت خطا به عنوان یک برنامه سازمانی از طریق دوره های آموزشی ممتد وجمع آوری اطلاعات.

 

 

هدف اصلی مدیریت خطر ، کاهش احتمال آسیب دیدن بیماراست یعنی شیوه هایی از عملکرد رامعرفی می کند که احتمال آسیب دیدن بیمار با آن کاهش می یابد بعبارتی ساده تر از خطا های قابل پیشگیری جلوگیری می کند . حادثه ای را قابل پیشگیری گویند که در اثر یک خطای پزشکی حادث می شود ودر صورت ارائه مراقبت های پزشکی استاندارد اتفاق نخواهد افتاد .

مثال :

  • در اثر تزریق داروی اشتباه از طریق نخاع به جای ورید درسال 1986 در انگلستان 14 بیمار به کام مرگ رفته یا برای همیشه فلج شده اند .
  • نصب اشتباه نتایج آزمایشات باعث تصمیم گیری ناصحیح در مورد بیمار و افزایش خطر می گردد.
 
 

دانشگاه علوم پزشکی مشهد | Mashhad University of Medical Sciences | جامعة مشهد للعلوم الطبية
تمام حقوق مادی و معنوی این سایت مربوط به دانشگاه علوم پزشکی مشهد می باشد. هرگونه کپی برداری از مطالب آن تنها با ذکر منبع بلامانع است.